Lab. Dutriec
Línea MartiDerm

COMPLETE LOS DATOS DEL FORMULARIO
(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE, DEL PACIENTE E INSTITUCION SON CONFIDENCIALES )

DATOS DEL PACIENTE


DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)

Descripción de la Reacción Adversa: *

FARMACOS *
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Describa: *

Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO *

Consecuencia de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO *

COMENTARIOS *
Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución

Describa: *

INFORMADO POR *