DATOS DEL PACIENTE
DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)
FARMACOS *
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante
TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO
Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO *
Consecuencia de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO *
COMENTARIOS *
Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución
INFORMADO POR *